Dr.ª  Alexandra Adams

Neurocirurgiã

Neurocirurgia nas Lombalgias
Técnicas Percutâneas Minimamente Invasivas

HPA Magazine 7

Eficácia aumentada, invasão diminuída

As dores da coluna vertebral são as queixas dolorosas mais frequentes da espécie humana. Cervicalgias, dorsalgias e lombalgias são mundialmente as causas mais comuns de consultas médicas e de absentismo laboral. Estima-se que, em algum momento da sua vida, 85% da população desencadeará um quadro de lombalgia. 

A dor é um evento central neuro-físico e psicológico com um componente sensorial e emocional percecionada apenas pelo doente. Portanto fatores físicos e psicológicos estão envolvidos na sua fisiopatologia. Na grande maioria dos quadros álgicos raquidianos estamos perante dor de carater nocicetivo, sendo a neuropática muito menos relevante. Portanto estímulos provocados por agentes nocivos, mecânicos, térmicos, químicos e inflamatórios, desencadeiam uma resposta nervosa mediada por fibras nervosas da dor, após estimulação dos recetores teciduais. As lombalgias podem ser enquadradas em quadros clínicos bem definidos - degenerativos, infeciosos, fraturas vertebrais, neoplasias, etc. ou, na maioria dos casos, em quadros inespecíficos. A estes quadros mal definidos de dor axial, chamamos de lombalgias mecânicas. 
As lombalgias mecânicas podem ser classificadas de agudas ou crónicas - superior a seis meses - de acordo com a evolução temporal. Os fatores de risco são múltiplos, atribuíveis a determinadas profissões (trabalhos pesados, repetitivos), postura, excesso de peso, fatores de ordem genética e psicossociais. Estes com forte influência nas lombalgias crónicas e incapacitantes. O diagnóstico é feito pela avaliação clinica do doente e estudos de imagem, de entre os quais a Ressonância Magnética é particularmente relevante. São situações autolimitadas, 90% dos casos resolvem-se com tratamento conservador e em cerca de 2-7% dos casos torna-se crónica. Podem ainda ser recorrentes. O objetivo do tratamento é aliviar a dor, recuperar funcionalidade, prevenir a recorrência e cronicidade.
A maioria dos doentes com lombalgias recupera sem cirurgia. Esta pode adicionar complexidade e custos ao tratamento, não adicionando, a longo-prazo, vantagem comparativamente às modalidades de tratamento ditas conservadoras. Assim sendo, a cirurgia precoce deverá ser considerada em casos de défices motores instalados podendo ser protelada ou não indicada nas outras circunstâncias.
As técnicas de intervenção minimamente invasivas percutâneas, guiadas por imagem – Tomografia Computorizada, Fluoroscopia e Ultrassons - permitiram identificar, numa percentagem considerável de casos, as estruturas anatómicas envolvidas na génese das lombalgias inespecíficas, que classificávamos como mecânicas. Os discos intervertebrais, as facetas articulares e as articulações sacroilíacas são as estruturas preponderantes. Mas a intervenção não se limita ao diagnóstico, estende-se ao tratamento e ao prognóstico. Orienta-nos para a causa da dor, permite trata-la temporariamente e prevê o prognóstico para eventuais procedimentos cirúrgicos.
 

BLOQUEIOS NEURAIS 
Os bloqueios neurais ou injeções similares são procedimentos que consistem em injetar localmente anestésicos e ou corticoides para efeitos terapêuticos, diagnósticos e prognósticos.
Os bloqueios terapêuticos aliviam a dor aguda particularmente nas situações que são autolimitadas e nas exacerbações das dores crónicas, particularmente de natureza inflamatória. Contribuem para manter o doente em ambulatório, diminuem a necessidade de medicação, melhoram a participação em programas de reabilitação e em alguns casos evitam ou atrasam a necessidade de cirurgia. No contexto das lombalgias os bloqueios mais usados são epidurais – interlaminar, caudal e transforaminal. 
A aplicação dos bloqueios estende-se à dor facetária, quer infiltrando diretamente a articulação, quer bloqueando o nervo medial que se dirige à faceta. As articulações sacroilíacas podem beneficiar com esta técnica, após se ter diagnosticado que o ponto de origem da lombalgia reside nas mesmas.

RADIOFREQUÊNCIA
A radiofrequência é uma onda electromagnética, que é aplicada através de um elétrodo de pequeno calibre, inserido por uma agulha especial, ficando exposta apenas a sua parte mais distal. Quando a corrente de radiofrequência é libertada produz calor e um campo elétrico. A radiofrequência térmica é usada para tratar a dor facetária ao causar a termo coagulação do nervo medial. A radiofrequência pulsada usa o campo elétrico e não o efeito térmico para provocar a analgesia e pode ter outras aplicações dado que não causa destruição nervosa. 
A lombalgia com origem nas articulações sacroilíacas pode também ser tratada com radiofrequência.

NUCLEOPLASTIA/DISCECTOMIA PERCUTÂNEA /ELETROTERAPIA INTRADISCAL
São técnicas dirigidas ao tratamento da dor discogénica causada pelos discos protundidos (protusão discal). A base teórica das mesmas assenta na diminuição da tensão intradiscal, podendo melhorar a dor causada pelo disco protundido e reduzir o abaulamento. Nas circunstâncias atuais, estas técnicas não têm trazido valor acrescentado ao tratamento conservador e cirúrgico convencional.

OZONOTERAPIA 
Devido às suas potentes caraterísticas oxidantes, o ozono é muitas vezes chamado de “oxigénio ativo”, sendo portanto um potente anti-inflamatório. O ozono é um gaz obtido através de um gerador de energia, podendo ser administrado de múltiplas formas: local, endovenoso, intra-articular, discal, etc. No caso das lombalgias, os locais onde é passível de ser aplicado são o disco intervertebral (dor discogénica), peri-radicular (fibrose pós-cirúrgica) e ainda de forma intra-articular. 
A ozonoterapia é considerada uma medicina natural, que se tem vindo a implementar devido aos seus empíricos resultados favoráveis e, à ausência de complicações relevantes.

NEUROMODULAÇÃO 
A estimulação medular é um tratamento sintomático da dor, não influenciando contudo, a causa ou progressão da doença. Está indicada sobretudo quando já fracassaram todas as outras medidas de controlo da dor incluindo a cirurgia. É usada nos casos de dor neuropática relacionados sobretudo com as síndromes de cirurgia lombar falhada